Skip to content

Muntah-Kembung

Januari 5, 2010

Kali ini kita kedatangan seorang pasien pria umur 45 tahun dibawa ke rumah sakit karena mengeluh sejak 3 hari yang lalu perut terasa mual dan muntah terus setiap kali diberi makan dan minum, perut semakin lama semakin kembung. Nafsu makan berkurang, urin menjadi sedikit. Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum penderita tampak lemah, muka pucat, mata cekung. Tensi: 100/70 mmHg, nadi 90 x/mnt, adanya distensi abdomen, tampak masa pada daerah inguinal kanan seperti sosis, perabaan lunak, nyeri tekan, sejak 2 hari penderita tidak defekasi dan tidak flatus.

Hipotesis penulis berupa pasien mengeluh sakit pada abdomen yang terjadi secara akut, merupakan kondisi dengan onset tiba-tiba, yang bisa terjadi nyeri akibat obstruksi karena adanya masa pada daerah inguinal (lihat bawah). Disini akan membahas mengenai gejala yang dirasakan dan penyakit yang diderita pasien.

Pasien merasa perut mual-muntah tiap kali diberi makan dan minum.

Muntah merupakan cara traktus gastrointestinal memproteksi diri dari isisnya ketika hampir semua bagian atas traktus pencernaan teriritasi secara luas, sangat mengembang, atau terlalu terangsang (misal: distensi atau iritasi berlebih dari duodenum). Muntah, dengan peringatan berupa mual (lihat bawah) bisa menjadi gejala penting. Muntah kronis menyebabkan gangguan berat. Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah berasl dari faring, esophagus, lambung, dan bagian atas usus halus, impuls ditransmisi oleh serabut saraf aferen vagal, saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak/medulla oblongata (pusat muntah). Pusat muntah terletak di medulla oblongata, diantaranya dicapai melalui kemoreseptor pada area postrema dibawah ventrikel keempat (zona pencetus kemoreseptor, CTZ), tempat sawar darah kurang rapat. Dari pusat muntah, impuls motorik mentransmisikan melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, X, XII ke GIT (Gastrointestinal Tractus) bagian atas melalui saraf vagus dan simpatis ke GIT yang lebih bawah, dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Aksi muntah dimulai dengan gerakan antiperistaltik (lihat bawah). CTZ diaktivasi oleh agonis dopamine (apomorfin; pengobatan muntah), obat/toksin (digitalis glikosida, nikotin, enterotoksin stafilokokus), hipoksia, uremia, dan DM. Muntah bisa juga diaktivasi tanpa perantara CTZ, seperti: (1) perangsangan nonfisiologis di organ keseimbangan (kinesia/motion sickness), penyakit telinga dalam (vestibular) pada penyakit ménière; (2) saluran pencernaan melalui aferen n. vagus karena: (a) peregangan lambung berlebih atau kerusakan mukosa lambung, misal akibat alcohol; (b) pengosongan lambung yang terlambat, misal pencernaan makanan yang sukar dicerna, penghambatan saluran keluar lambung (stenosis pylorus, tumor), atau usus (atresia, penyakit Hirschsprung, ileus); (c) distensi berlebih atau inflamasi pada peritoneum, saluran empedu, pancreas dan usus; (3) jantung, melalui serabut aferan visera, misal iskemia koroner; (4) kehamilan selama trimester pertama (vomitus matutinus); (5) psikogenik; (6) pajanan radiasi (pengobatan keganasan), tekanan intracranial (perdarahan intracranial, tumor); (7) muntah secara sengaja, dengan meletakkan satu jari dikerongkongan (saraf aferen dari sensor raba di faring. (Silbernagl, 2007; Guyton, 2008)

Tanda peringatan muntah seperti mual, rasa enek, pucat, aliran saliva, dan keringat berlebih. Muntah kronis mengakibatkan berkurangnya asupan makanan (malnutrisi) dan hilangnya getah lambung, bersama dengan hilangnya saliva yang tertelan, minuman, dan sekresi usus halus (jarang). Komplikasinya menyebabkan ruptur lambung, robekan dinding esophagus (sindrom Mallory-Weiss), karies gigi (akibat asam), inflamasi mukosa mulut, pneumonia aspirasi. Mual sendiri adalah pengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan atau merupakan bagian dari pusat muntah. Mual dapat disebabkan adanya: (1) impuls iritatif GIT, (2) impuls otak bawah yang berhubungan dengan motion-sickness, (3) impuls korteks serebri untuk mencetuskan muntah. Muntah dapat tanpa didahului mual, yang menunjukkan hanya bagian tertentu dari pusat muntah yang berhubungan dengan perangsangan mual (Silbernagl, 2007; Guyton, 2008). Mual umumnya disertai hipersalivasi. Selama ada rasa mual, tonus lambung menurun, begitu juga peristaltic dalam lambung berkurang atau bahkan menghilang. Sebaliknya tonus duodenum dan  jejunum bagian proksimal menaik, sehingga timbul refluks isi duodenum ke lambung.

Dari sini bisa kita perhatikan penyebab muntah pasien akibat saluran pencernaan yang terganggu bisa dari kerusakan lambung, distensi organ pencernaan sehingga pencernaan makanan terhambat begitu juga absorbsi zat-zat makanan. Ketika makanan masuk, organ pencernaan “menolak” dan akhirnya dimuntahkan. Bila timbul muntah >1jam bisa dipastikan adanya gangguan motilitas lambung atau karena obstruksi.

Gerakan antiperistaltik terjadi beberapa menit sebelum muntah ketika terdapat iritasi/ distensi berlebih GIT. Gerakan ini bergerak mundur naik ke atas  dengan kecepatan 2-3 cm/mnt ini bisa sejauh ileum, bisa membawa sebagian isi duodenum kembali ke lambung dalam 3-5 menit. Saat mencapai duodenum, otot intrinsic duodenum dan lambung meregang dan bersamaan relaksasi sfingter cardiac mencetuskan muntah yang sebenarnya. (Guyton, 2008)

Perut pasien kembung yang bisa terjadi pada lambung berupa isian zat makanan atau udara yang berlebih. Dalam pemeriksaan fisik terlihat adanya distensi abdomen.

Tekanan darah pasien 100/70 mmHg menunjukkan tekanan darah rendah (dibawah 120/80 mmHg). Tekanan darah rendah mungkin disebabkan pasien banyak kehilangan cairan akibat muntah yang dialaminya, dan juga berakibat urin menjadi sedikit (oligouria).

Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan atau bisa disebut anoreksia merupakan gejala yang menonjol pada kelainan GIT atau diluar GIT, dan bisa karena muntah kronis (lihat atas). Asupan makanan diatur hipotalamus di pusat makan bagian lateral dan pusat kenyang di bagian ventromedial. Senyawa peptide kolesistokinin otak-usus yang memberi efek kenyang dan mungkin terlihat dalam pengaturan perilaku makan.

Pada kasus diatas pasien tidak defekasi dan tidak flatus sejak 2 hari.

Konstipasi merupakan jarang/sulit mengeluarkan feses (Dorland, 2002). Keluhan yang paling sering ditemukan, dan sulit untuk didefinisikan dengan tepat. Kebanyakan terdapat sedikitnya 3 gerakan usus perminggu, dan konstipasi didefinisikan frekuensi defekasi kerang darii tiga kali perminggu, namun frekuensi feses bukan merupakan criteria yang cukup digunakan, karena banyak pasien konstipasi menunjukkan frekuensi defekasi normal, tapi keluhan subjektif mengenai feses keras, mengejan, rasa penuh pada abdomen bawah dan rasa evakuasi tak lengkap. Sehingga kombinasi subjektif dan objektif harus digunakan dalam konstipasi (Lawrence S. Friedman dan Kurt J. Isselbacher, 1999). Konstipasi (pelannya gerak tinja melalui usus besar)gejala konstipasi sering tidak berbahaya, tergantung pada apa yang dianggap normal (feses terlalu sedikit, terlalu keras, jarang, kesulitan defekasi, sensasi pengosongan yang tidak tuntas). Namun bisa juga tanda penyakit. Penyebabnya: (1) diet rendah serat; tinja menjadi kering, keras karena absorbsi cairan berlebih ; (2) gangguan reflex dan/atau psikogenik, termasuk: (a) fisura ani terasa nyeri dan secara reflex meningkatkan tonus sfingter ani sehingga meningkatkan nyeri; (b) obstruksi pintu bawah (anismus) yaitu kontraksi (normalnya relaksasi) dasar pelvis saat rectum teregang; (c) ileus paralitik (pseudo-obstruksi akut), yang disebabkan secara reflex setelah operasi (terutama abdomen), trauma, atau peritonitis, dan dapat menetap selama beberapa hari; (3) gangguan transpor fungsional, dapat terjadi karena kelainan neurogenik (karena tidak adanya sel ganglion di dekat anus), kelainan miogenik (distrofi otot), reflex (lihat atas), obat (mis: opiat), penyebab iskemik (mis: trauma, arteriosklerosis a. mesenterika). Obstruksi usus fungsional disebut juga pseudo-obstruksi; (4) obstruksi mekanis di lumen usus (benda asing, ascaris, batu empedu); di dinding usus (tumor, divertikulum, stenosis, striktir, hematoma, infeksi); berasal dari luar (kehamilan, perlekatan, hernia, volvulus, tumor, kista) akibatnya penyumbatan usus secara mekanis (obstruksi). Penyebab fungsional konstipasi tersering disebabkan kebiasaan BAB tidak teratur, yang berkembang semasa hidup akibat penghambatan defekasi normal (Silbernagl, 2007; Guyton, 2008). Dan apabila konstipasi terjadi baru-baru saja, kemungkinan adanya lesi obstruktif, neoplasma kolon, striktur (akibat iskemia kolon), inflamasi, benda asing, spasme ani atau stirktur ani (Lawrence S. Friedman dan Kurt J. Isselbacher, 1999). Adanya konstipasi pada kasus diatas, penulis berpikir kearah obstruksi pada usus sehingga mengganggu pasase. Terlihat masa pada daerah inguinal kanan seperti sosis, perabaan lunak, nyeri tekan yang bisa dipastikan berupa hernia dan berakhir ileus.

Hernia merupakan protusi/penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Poin mengenai hernia, yaitu: (1) defek/bagian lemah dari dinding rongga; (2) kantung, isi, dan cincin hernia (daerah penyempitan kantung hernia akibat defek tersebut).

Pembagian hernia berdasarkan terjadinya: (1) hernia congenital, (2) hernia didapat. Menurut sifatnya: (1) hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk (keluar jika berdiri/batuk/bersin/mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus); (2) hernia irreponibel bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga (biasanya disebabkan perlekatan isi kantung pada perineum kantong hernia). Ada tidaknya nyeri: (1) Hernia akreta tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatanl; (2) Hernia inkaserata/strangulata bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, yang tidak bisa kembali ke dalam rongga perut dan berakibat gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia inkarserata secara klinis masuk ke hernia irreponibel dengan gangguan pasase, sedang hernia strangulate jika disertai gangguan vaskularisasi.

Hernia menurut letaknya: umbilical, inguinal, femoral, scrotal, dll. Hernia umbilicalis merupakan kelainan kongenital berupa penonjolan isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar) akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia ini biasanya akan regresi spontan dalam 6 bulan-1 tahun, bila cincin hernia <2 cm. Bila >2 cm, perlu tindakan operasi.

Hernia inguinalis, akibat kongenital atau didapat. Bisa terjadi karena terbukanya processus vaginalis, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut (trigonum hesselbach). Peninggian tekanan rongga perut secara kronis dapat berupa batuk kronis, hipertrofi prostat, konstipasi, ascites, kehamilan multipara, obesitas, dll. Hernia inguinalis indirek yang meninggalkan abdomen melalui annulus inguinalis profundus, dan bergerak ke bawah secara oblik melalui kanalis inguinal di daerah lateral a. epigastrika inferior (hernia inguinalis lateralis). Hernia inguinalis direk yang muncul diantara a. epigastrika inferior dan tepi otot rectus (melewati trigonum Hesselbach, hernia inguinalis medialis). Hernia inguinalis yang mencapai scrotum disebut hernia scrotalis.

Hernia femoralis, (hernia crural) berupa benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.Isi hernia masuk ke kanalis femoralis sejajar dengan v. femoralis sepanjang ±2 cm dan keluar pada fossa ovalis femoris di lipat paha (hiatus saphenus).

Keluhan dan tanda klinik yang bergantung pada keadaan isi hernia, ada tidaknya perlekatan, dan komplikasi. Pada hernia reponibel, keluhan timbul berupa benjolan di lipat paha dan jarangterjadi nyeri, kalaupun ada dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilical berupa nyeri visceral akibat regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantung hernia. Bila timbul hernia inkarserata atau strangulasi, dapat timbul nyeri yang hebat dan keluhan mual-muntah. Dan hal ini dialami pada pasien kita diatas. Komplikasi hernia berupa obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.

Hernia bisa diobati secara konservatif dengan reposisi dan penyangga untuk mempertahankan isi hernia, maupun operasi (segera dalam waktu 6 jam bila konservatif gagal) dengan herniotomy dan herniorrhaphy (bedah). Dengan penanganan yang dini, komplikasi yang mungkin timbul dapat dihindari (www.geocities.com).

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akibatnya terjadi pengumpulan isi lumen usus (gas dan cairan), pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus meningkat  (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik yang akhirnya menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena binding usus kehilangan daya kontraksinya. Gambaran kliniknya berupa gangguan kolik menghilang, distensi usus berat, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa dan dehidrasi berat, tidak adanya flatus. Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis/gangguan dinding usus. Bahaya umum  dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia. Bisa juga terdapat nyeri, nyeri dirasakan menusuk  atau rasa mulas yang hebat, nyeri umumnya tidak menjalar. Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit dan terdengar semacam “suara”  dari  dalam perut. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan muntah berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas sekali. muntah tidak proyektil dan berbau “feculent”, warna cairan muntah kecoklatan (www.kalbefarma.com). Keadaan ini tergambar pada pasien kasus diatas sehingga timbul muntah, distensi abdomen.

Pada penderita yang kurus /sedang dapat ditemukan darm contour atau darm steifung; biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik. Pada saat itu, dalam pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising usus yang kasar dan meninggi (borgorygmi dan metalic sound). Dan untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, bisa diketahui dengan: (1) rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat; (2) ascites pada abdomen; (3) Terdapatnya abdominal tenderness; (4) tanda umum: demam, dehidrasi berat, tachycardi, hipotensi atau shock. (www.kalbefarma.com)

Istilah Sulit

Distensi: keadaan melebar

penyakit ménière: kehilangan pendengaran, tinnitus, dan vertigo akibat penyakit nonsupuratif pada labirin dengan edema

tinnitus: suara bising di telinga, seperti deringan, raungan, dengung, klik. Biasanya bertipe subyektif

vertigo: suatu ilusi gerakan, seperti lingkungan atau tubuhnya berputar; dapat diakibatkan penyakit pada telinga dalam atau oleh gangguan pusat vestibular atau jaras pada SSP. Istilah ini seringkali digunakan secara salah untuk menyebutkan berbagai bentuk pusing

penyakit Hirschsprung: megakolon congenital

megacolon: kolon yang membesar atau berdilatasi secara abnormal, karena congenital atau didapat, akut atau kronik

atresia: keadaan tidak ada atau tertutupnya lubang badan normal atau organ tubular secara congenital; claussura

trigonum hesselbach: trigonum inguinale; daerah segitiga yang dibatasi oleh m. rectus abdominis, lig. inguinal, dan vasa epigastrika inferior; tempat timbulnya hernia inguinal direk

No comments yet

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: