Lanjut ke konten

Nyeri Perut Kanan Atas yang Menjalar ke Bahu Kanan – Bagian 1

April 20, 2010

Minggu ini, klinik kita kedatangan seorang perempuan (45 tahun) dengan keluhan perut kanan atas nyeri yang dirasakan terus menerus tidak mereda selama ±1 jam. Kadang nyeri dirasakan sampai ke bahu kanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 48.5˚ C, Murphy’s sign (+).

Pada kasus diatas terdapat keluhan nyeri perut kanan atas yang  menjalar sampai bahu kanan dan belum mereda selama ±1 jam. Terdapat pula peningkatan suhu dan Murphy’s sign (+). Hipotesis penulis cenderung mengarah ke kolelitiasis dan atau kolesistitis. Gambran penyakit ini bisa dilihat pada pemeriksaan USG sehingga diagnose pasti bisa ditegakkan.

Kolelitiasis

Kolelitiasis merupakan adanya batu empedu dalam kandung empedu. Biasanya disertai kolesistitis (peradangan pada dinding kandung empedu). Kolelitiasis dan kolesistitis. Walaupun begitu, dua kejadian ini dapat timbul sendiri atau bersamaan.

Etiologi dan patogenesis

Empedu sebagai satu-satunya jalur signifikan untuk mengeluarkan kelebihan kolesterol dalam tubuh, baik sebagai kolesterol bebas maupun sebagai garam empedu. Sifat kolesterol yang larut lemak dibuat menjadi larut air dengan cara agregasi melalui garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama kedalam empedu.

Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersatusasi), kolesterol tidak lagi tidak terdispersi sehingga terjadi penggumpalan menjadi kristal kolesterol monohidrat padat.

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang bermigrasi ke duktus sistikus atau duktus koledokus (batu empedu saluran sekunder). Bahkan dapat terjadi di saluran intra- atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu (batu empedu saluran primer). Etiologi batu empedu masih belum diketahui sepenuhnya. Kondisi klinis yang ikut berperan dalam insidensi batu empedu seperti diabetes, sirosis hati, pankreatitis kanker kandung empedu, dan reseksi ileum. Tapi faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan perubahan susunan empedu (kasus terbanyak), stasis empedu dan infeksi kandung empedu.

Perubahan susunan empedu. Terdapat 3 faktor yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol, yaitu: 1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu, 2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol, 3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus. Hati mensekresi empedu dengan kolesterol jenuh sehingga kolesterol mengendap dalam kandung empedu.

Stasis empedu. Akibat gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme sfingter oddi atau keduanya. Faktor hormonal, misal selama kehamilan, dikaitkan dengan pengosongan kandung empedu. Semua ini bisa mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur komponen empedu.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan betu empedu, melalui peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas, dan unsur seluler. Akan tetapi infeksi lebih sering terjadi akibat pembentukan batu empedu daripada sebagai penyebab.

Pada patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktivitas β-glucosidase bakteri (enzim hasil E. coli dan kuman lain di saluran empedu) dan manusia (endogen) juga ikut berperan (lihat penjelasan bawah). Hidrolisis bilirubin enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.

Faktor Risiko

  1. Usia lanjut, jenis kelamin kebanyakan wanita kulit putih
  2. Etnik dan geografik cenderung di negara industri barat
  3. Lingkungan. Faktor estrogen baik kontrasepsi oral dan kehamilan meningkatkan penyerapan dan sintesis kolesterol sehingga terjadi peningkatan ekskresi kolesterol dalam empedu. Kejadian juga meningkat pada kegemukan, penurunan berat yang cepat, terapi dengan obat antikolesterolemia
  4. Penyakit didapat
  5. Hereditas

Patofisiologi

Kolesterol (Ch), normalnya tidak akan mengendap di empedu karena empedu mengandung garam empedu (BS) terkonjugasi dan fosfatidilkolin (Pch, lesitin) yang dalam jumlah cukup agar kolesterol berada dalam larutan misel. Jika rasio konsentrasi [Ch]/[BS+Pch] naik, Kolesterol dalam kisaran yang kecil akan tetap berada dalam larutan misel yang sangat jenuh. Kondisi sangat jenuh ini mungkin karena hati juga menyekresi kolesterol dalam bentuk konsentrasi tinggi dalam nukleus vesikel unilamelar di kandung empedu dengan cara tertentu sehingga fosfatidilkolin membuat larutan “menguliti” vesikel berdiameter 50-100 nm ini. Jika kandungan Kolesterol semakin naik, akan dibentuk vesikel multimisel (1000 nm). Zat ini kurang stabil dan akan melepaskan Kolesterol yang kemudian diendapkan pada lingkungan cairan dalam bentuk kristal Kolesterol. Kristal ini merupakan prekursor batu empedu.

Penyebab peningkatan rasio [Ch]/[BS+Pch] adalah:

  1. Peningkatan sekresi Kolesterol. Karena peningkatan sintesis kolesterol (peningkatan aktivitas 3-hidroksi-3-metilglutaril [HMG]-KoA-kolesterol reduktase) atau penghambatan esterifikasi kolesterol, misal oleh progesteron selama kehamilan (penghambatan asetil-Koa-kolesterol-asetil transferase [ACAT]). Rasio [Ch]/[BS+Pch] juga meningkat akibat pengaruh estrogen.
  2. Penurunan sekresi garam empedu. Karena penurunan simpanan garam empedu (pada penyakit Crohn, setelah reseksi usus, atau karena sekuestrasi garam empedu yang memanjang di kandung empedu pada puasa, pada pemberian parenteral.
  3. Penurunan sekresi fosfatidilkolin. Karena “hanya” konsumsi sayur-sayuran berlebih.

Batu Pigmen, sebagian besar terdiri dari kalsium bilirubinat, yang memberi warna coklat atau hitam. batu coklat mengandung stearat, palmitat, dan kolesterol sedangkan Batu hitam juga mengandung kalsium karbonat dan fosfat. Peningkatan jumlah bilirubin tak terkonjugasi (B₁)  dalam empedu, yang hanya larut dalam “misel”, merupakan penyebab pembentukan batu empedu. Peningkatan B₁ karena:

  1. Peningkatan pelepasan Hb, misal anemia hemolitik. Karena jumlah berlebih B₁ yang banyak, proses konjugasi oleh glukuronidase di hati tak dapat memenuhi kebutuhan.
  2. Penurunan kemampuan konjugasi di hati, misal sirosis hati
  3. Dekonjugasi bilirubin non-enzimatik (terutama monoglukuronat) di empedu
  4. Dekonjugasi enzimatik (β-glukosidase) oleh bakteri. Hal ini penyebab batu pigmen coklat dengan mekanisme enzim tersebut menurunkan pembentukan misel sehingga kolesterol mengendap dan melepaskannya melalui fosfolipase A₂, palmitat, dan stearat (dari fosfatidilkolin) yang akan mengendap sebagai garam kalsium. Sedangkan pembentukan batu pigmen hitam akibat 3 mekanisme pertama.

Kandung Empedu sebagai tempat pemekatan kompenen empedu: kolesterol, garam empedu, fosfatidilkolin. Pemekatan ini berlangsung beberapa kali disertai penarikan air. Adanya gangguan pengosongan kandung empedu, bisa akibat insufisiensi pelepasan CCK (kurangnya pelepasan FFA) sehingga kontraksi kandung empedu melemah atau karena vagotomi nonselektif (tidak hadirnya asetilkolin). Kontraksi kandung empedu juga melemah saat kehamilan. Bisa juga akibat lamanya empedu menetap dalam kandung empedu, membuat kristal memliki kesempatan membentuk konkremen besar. Peningkatan sekresi mucus (dirangsang prostaglandin) juga meningkatkan jumlah kristalisasi.

Morfologi

Batu empedu merupakan endapan ≥1 komponen empedu: kolesterol, bilirubin, garam empedu, calcium, dan protein. Secara makroskopik, batu empedu dapat diklasifikasikan menjadi 3 kategori: 1) batu kolesterol (komposisi 50-100%), 2) batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate, 3) batu pigmen hitam, kaya akan residu hitam tak terekstrasi, terutama mengandung bilirubin tak terkonjugasi.

Batu kolesterol murni terbentuk dalam kandung empedu, biasanya besar, soliter, kuning pucat, bulat atau oval, padat, sering mengandung kalsium dan pigmen. Batu kolesterol campuran (campuran kolesterol dan pigmen) paling sering ditemukan, majemuk, coklat tua. Sebagian besar batu kolesterol bersifat radiolusen (hitam), meski hampir 20% mengandung kalsium karbonat sehingga tampak radioopak (putih)

Batu pigmen bisa terbentuk dimana saja dalam saluran empedu dan secara sederhana diklasifikasikan sebagai batu coklat dan batu hitam. Terdiri atas garam kalsium dan mengandung salah satu dari: bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang. Berukuran kecil, multipel, dan hitam kecoklatan (hitam akibat hemolisis kronis).

Batu coklat. Ditemukan di saluran intra- atau ekstrahati yang terinfeksi. Cenderung tunggal/sedikit, lunak, konsistensi berminyak seperti sabun karena adanya garam asam lemak yang dibebaskan oleh kerja fosfolipase bakteri pada lesitin empedu. Batu coklat, yang mengandung sabun kalsium, bersifat radiolusen.

Batu hitam. Ditemukan di empedu steril dalam kandung empedu. Biasanya kecil, banyak, mudah remuk. Karena adanya kalsium karbonat dan fosfat, 50-70% bersifat radioopak.

Terdapat pula batu bilirubin (jarang ditemukan) murni, biasanya kecil, majemuk, hitam, dikaitkan dengan kelainan hemolitik.

Batu empedu campuran sering terlihat dengan pemeriksaan radiografi, sedangkan batu murni tidak terlihat.

Gambaran Klinis

Dapat dibagi 3 kelompok: 1) pasien dengan batu asimtomatik, 2) pasien dengan batu simtomatik, 3) pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, pankreatitis)

Dominannya, asimtomatik bahkan sampai puluhan tahun tidak bergejala. Gajala yang mencolok dengan nyeri yang hebat, baik menetap atau kolik (spasmodic) diakibatkan obstruksi kandung empedu atau saat kandung empedu bergerak ke hilir dan tersangkut di saluran empedu.

Sering mempunyai gejala kolesistitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama epigastrium, bisa juga di kiri dan prekordial; menyebar ke punggung dan bahu kanan; berkeringat banyak, atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan-kiri di tempat tidur; mual dapat berlangsung berjam-jam atau dapat kambuh kembali setelah remisi parsial atau kombinasi mual, muntah dan panas. Bila penyakit reda, nyeri dapat ditemukan di atas kandung empedu. Kolesistitis akut juga sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus (kolik bilier). Gejala kolik bilier merupakan gejala yang dipercaya, nyeri visera di perut atas yang terjadi >30 menit dan <12 jam.

Bentuk kronik mirip dengan bentuk akut, tapi berat nyeri dan tanda fisik kurang nyata. Sering terdapat riwayat dyspepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen berlangsung lama.

Setelah terbentuk, batu empedu dapat diam dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi. Setelah batu membesar, makin kecil kemungkinannya batu tersebut masuk ke duktus sistikus atau duktus koledokus untuk menimbulkan obstruksi (batu kecil/kerikil, malah lebih berbahaya). Kadang, batu besar dapat menimbulkan erosi langsung terhadap lengkung usus halus didekatnya, menimbulkan obstruksi usus (ileus batu empedu). Komplikasi paling sering seperti kolesistitis dan obstruksi duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi dapat bersifat sementara, intermiten, atau permanen. Kadang, batu dapat menembus dinding kandung empedu yang menyebakan peradangan hebat, menimbulkan peritonitis, atau ruptur dinding kandung empedu. Jadi pada awalnya terjadi peradangan steril dan diakhiri superinfeksi bakteri. komplikasi lain seperti ikterus, kolangitis, dan pankreatitis.

Diagnosis

Diagnosis kolesistitis dan kolelitiasis akut atau kronik didasarkan pada kolesistografi atau ultrasonografi (USG) yang menunjukkan adanya batu atau malfungsi kandung empedu.

Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP), bermanfaat dalam mendeteksi batu saluran empedu dengan sensitivitas 90%, spesivitas 98%, dan akurasi 96%, tapi prosedur invasif ini dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.

Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography (MRCP) juga banyak dipakai dalam diagnostik, dengan sensitivitas 91%-100%, spesivitas 92%-100%.

MRCP mempunyai kelebihan dibandingkan ERCP yaitu tanpa risiko. Akan tetapi MRCP tidak bisa sebagai terapi dan tergantung operator, sedangkan ERCP dapat berfungsi sebagai sarana dan terapi pada saat yang sama.

Penanganan Batu Kandung Empedu

Lazimnya dilakukan pembedahan untuk mengangkat kandung empedu (kolesistektomi) dan/atau pengangkatan batu dari duktus koledokus (koledokolitotomi). Penanganan profilaktik untuk batu kandung empedu asimtomatik tidak dianjurkan.

Untuk batu kandung empedu simtomatik, digunakan teknik kolesistektomi laparoskopik yang menggantikan teknik operasi kolesistektomi terbuka. kolesistektomi terbuka dibutuhkan jika kolesistektomi laparoskopik gagal. Komplikasi cedera saluran empedu dari teknik ini umumnya terjadi pada tahap belajar dapat diatasi pada sebagian kasus dengan pemasangan stent atau kateter nasobilier dangan ERCP.

Pada kasus kolesistitis akut yang disertai gejala berat dan pembentukan nanah, beberapa ahli bedah langsung melakukan operasi segera, sedang ahli bedah lain melakukan bedah dengan menunggu apabila tidak terjadi perbaikan dalam beberapa hari.

Pada pasien yang memburuk dan terdapat empiema, hanya dilakukan drainase (kolesistotomi).

Penatalaksanaan Batu Saluran Empedu

ERCP terapeutik dengan melakukan sfingteretomi endoskopik untuk mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi dan menjadi standar baku terapi non-operatif untuk batu saluran empedu. Selanjutnya batu saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga bisa dikeluarkan bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya.

Komplikasi sfingteretomi dan ekstraksi batu meliputi pankreatitis akut, perdarahan, dan perforasi.

(Penjelasan berikutnya mengenai Kolesistitis Akut, pada kasus “Nyeri Perut Kanan Atas yang Menjalar ke Bahu Kanan”, buka di halaman Modul Enterohepatik – Kolesistitis Akut)

Referensi

Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC

Price S. A., Wilson L. M., 1995. Patofisiologi – Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4. Jakarta : EGC

Silbernagle S., Lang F. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC

About these ads
No comments yet

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: