Skip to content

BAB Cair

Februari 11, 2010

Kali ini kita mendapat kasus seorang anak laki-laki umur 2 tahun dibawa ke RS karena sejak 2 hari yang lalu BAB >10x, ada lendir dan darah disertai panas dan nyeri perut bagian bawah, BAK berkurang. Dua minggu yang lalu penderita dirawat di puskesmas karena muntah berak. Pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum penderita tampak lemah, kelopak mata cekung, kulit lembab, turgor turun, akral dingin, nadi 120 x/mnt, isi dan tegangan kurang, RR 30 x/mnt, suhu tubuh 39˚ C, oleh dokter jaga diberi infuse ringer laktat dan cairan rehidrasi oralit secara oral ditambah preparat Zn peroral.

Pada kasus diatas terdapat permasalahan BAB dan dehidrasi, sehingga perlu dicari hubungan antara keduanya, juga disertai panas. Setelah kita cari satu persatu, bisa kita ambil hipotesis mengenai penyakit yang diderita pasien.

Fisiologi dan Anatomi Kolon

Fungsi utama kolon adalah (1) absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk membentuk feses yang padat dan (2) penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan. Setengah bagian proksimal kolon berhubungan dengan absorbsi dan setengah distal kolon berhubungan dengan penyimpanan. Karena sebagai 2 fungsi tersebut gerakan kolon sangat lambat. Tapi gerakannya masih seperti usus halus yang dibagi menjadi gerakan mencampur dan mendorong.

Gerakan Mencampur “Haustrasi”. Gerakan segmentasi dengan konstriksi sirkular yang besar pada kolon, ± 2.5 cm otot sirkular akan berkontraksi, kadang menyempitkan lumen hampir tersumbat. Saat yang sama, otot longitudinal kolon (taenia koli) akan berkontraksi. Kontraksi gabungan tadi menyebabkan bagian usus yang tidak terangsang menonjol keluar (haustrasi). Setiap haustrasi mencapai intensitas puncak dalam waktu ±30 detik, kemudian menghilang 60 detik berikutnya, kadang juga lambat terutama sekum dan kolon asendens sehingga sedikit isi hasil dari dorongan ke depan. Oleh karena itu bahan feses dalam usus besar secara lambat diaduk dan dicampur sehingga bahan feses secara bertahap bersentuhan dengan permukaan mukosa usus besar, dan  cairan serta zat terlarut secara progresif diabsorbsi hingga terdapat 80-200 ml feses yang dikeluarkan tiap hari.

Gerakan Mendorong “Pergerakan Massa”. Banyak dorongan dalam sekum dan kolon asendens dari kontriksi haustra yang lambat tapi persisten, kimus saat itu sudah dalam lumput setengah padat. Dari sekum sampai sigmoid, pergerakan massa mengambil alih peran pendorongan untuk beberapa menit menjadi satu waktu, kebanyakan 1-3 x/hari gerakan.

Selain itu, kolon mempunyai kripta lieberkuhn tapi tidak ber-vili. menghasilkan mucus (sel epitelnya jarang mengandung enzim), Mucus mengandung ion bikarbonat yang diatur oleh rangsangan taktil , langsung dari sel epitel dan oleh refleks saraf setempat terhadap sel mucus Krista lieberkuhn. Rangsangan n. pelvikus dari medulla spinalis yang membawa persarafan parasimpatis ke separuh sampai dua pertiga bagian distal kolon. Mucus juga berperan dalam melindungi dinding kolon terhadap ekskoriasi, tapi selain itu menyediakan media yang lengket untuk saling melekatkan bahan feses. Lebih lanjut, mucus melindungi dinding usus dari aktivitas bakteri yang berlangsung dalam feses, ion bikarbonat yang disekresi ditukar dengan ion klorida sehingga menyediakan ion bikarbonat alkalis yang menetralkan asam dalam feses. Mengenai ekskresi cairan, sedikit cairan yang dikeluarkan melalui feses (100 ml/hari). Jumlah ini dapat meningkat sampai beberapa liter sehari pada pasien diare berat

Diare

Diare pada bayi atau balita jika tinja encer dengan frekuensi buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari. (www.medicastore.com)

Diare secara umum:

Diare merupakan BAB dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair/padat, kandungan air tinja >200 gr atau 200 ml/hari. Atau BAB encer >3 x/hari. BAB encer bisa disertai lendir dan darah. (Marcellus S. K dan Daldiyono, 2007)

Diare karena penyakit usus halus, berhubungan banyak air, malabsorbsi, sering dehidrasi; secara umum patogen usus halus tidak invasif. Diare karena kelainan kolon, berhubungan dengan tinja sedikit tapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin ke belakang; sedang patogen ileokolon mengarah invasif. Diare akut infektif biasanya dengan keluhan khas nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, tinja sering, bisa berupa air, malabsortif, berdarah tergantung bakteri patogen spesifik. Nausea dan muntah akibat dari memakan toksin atau mengalami infeksi toksigenik dan bersamaan dengan diare air dan jarang demam. Menurut jangka waktu terjadinya, terdapat (1) diare akut berlangsung <15 hari dan (2) diare kronik berlangsung >15 hari. (Marcellus S. K dan Daldiyono, 2007)

Syarat disebut diare kalau ada perubahan bentuk feses dan frekuensinya lebih dari 3 kali sehari.

Diare terjadi akibat pergerakan usus yang cepat dari materi tinja sepanjang usus besar. Beberapa penyebab diare:  enteritis, diare psikogenik, colitis ulserativa (Guyton, 2008)

Enteritis, merupakan peradangan akibat bakteri atau virus pada traktus intestinal, kebanyakan pada usus besar dan ujung distal ileum. Akibat infeksi, mukosa teriritasi, kecepatan sekresi menjadi tinggi dan motilitas usus meningkat. sehingga sejumlah besar cairan membuat agen infeksi tesapu ke arah anus dan saat yang sama gerakan pendorong yang kuat mendorong cairan ini ke depan. Bisa disebabkan kolera atau bakteri lain. Pada kolera, toksin kolera secara langsung menstimulasi sekresi berlebih elektrolit dan cairan (mencapai 10-12 L/hari) dari kripta lieberkuhn pada ileum distal dan kolon (maksimum reabsorbsi kolon mencapai 6-8 L/hari). Awalnya, toksin kolera yang bersifat enterotoksin (merupakan protein) menempel pada epitel usus, toksin merangsang pembentukan cAMP berlebih, yang banyak membuka kanal Cl⁻, membuat Cl⁻ mengalir dengan cepat dari sel ke kripta usus, hal ini juga mengakibatkan aktifnya pompa Na⁺ memompa Na⁺ ke kripta dan ikut Cl⁻. Akhirnya NaCl berlebih menyebabkan osmosis air yang ekstrem dari darah, aliran cairan ikut bersama garam. Kehilangan elektrolit dan cairan (NaCl) berlebih dapat mengakibatkan kematian dan terapinya segera mengganti cairan dan elektrolit secepat hilangnya cairan (terutama intravena), serta antibiotic yang tepat.

Diare psikogenik, merupakan diare yang menyertai masa ketegangan saraf. Hal ini karena stimulasi berlebih sistem saraf parasimpatis yang mencetuskan baik motilitas dan sekresi mucus pada  kolon distal yang berakibat diare.

Colitis ulserativa, merupakan peradangan dan ulserasi luas pada kolon, bersifat idiopatik (mungkin karena destruksi imun, alergi, atau infeksi bakteri kronis yang belum diketahui mekanismenya). Motilitas dan sekresi kolon yang mengalami ulserasi besar melebihi normal sehingga pasien mengalami gerakan usus bersifat diare berulang

Patofisiologi (beserta etiologi)

Diare dapat disebabkan beberapa cara:

  1. Osmolaritas intraluminal yang tinggi (diare osmotic)
  2. Sekresi cairan dan elektrolit yang tinggi (diare sekretorik)
  3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak
  4. Defek sistem pertukaran anion/ transpor elektrolit aktif di enterosit
  5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal
  6. Gangguan permeabilitas usus
  7. Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik)
  8. Infeksi dinding usus (diare infeksi)

Semua etiologi diatas merupakan diare kronik

Diare sekretorik: diare yang disebabkan meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi, khasnya berupa volume tinja berlebih, bisa karena efek enterotoksin v. cholera atau E. coli

Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): karena adanya kerusakan mukosa usus akibat inflamasi, sehingga terjadi mucus berlebih, eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen, gangguan absorbsi air dan elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri shigella) atau non-infeksi (colitis ulseratif)

Diare infeksi: infeksi oleh bakteri, terdapat kategori invasive (merusak mukosa) dan non-invasif.  Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresinya (diare toksigenik, misal v. cholera (lihat atas)).

Dari patofisiologi ini, penulis mengambil kesimpulan diare akut terjadi karena adanya infeksi atau inflamasi, telihat dari gejala yang ada, lendir dan darah disertai panas (39˚ C)dan nyeri perut bagian bawah. Hal ini perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui pasti penyebab diare. Pada kasus diatas juga, terjadi pada anak 2 tahun, hal ini sangat rentan terkena diare karena daya tahan tubuhnya masih rendah sehingga mudah terinfeksi virus. Penyebab diare disebabkan oleh infeksi rotavirus (90%), infeksi bakteri, parasit, jamur. Diare dapat dipicu pemakaian antibiotik (antibiotic induced diare). Sebagian kecil lagi karena keracunan makanan, alergi, faktor psikologis (stres).

Dehidrasi

Merupakan hilangnya cairan dari semua kompartemen cairan dalam tubuh. Akibat  dehidrasi, bisa mengurangi volume darah, dan menimbulkan syok hipovolemik. (Guyton, 2008)

Dehidrasi menurut keadaan klinis dibagi 3:

  1. Dehidrasi Ringan (hilang cairan 2-5% BB): Turgor kurang, suara serak, pasien belum jatuh dalam presyok
  2. Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suuara serak, pasien jatuh dalam presyok/syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam
  3. Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang, kesadaran menurun (apatis-koma), otot kaku, sianosis

Dehidrasi menurut WHO pada anak.

Dehidrasi Ringan

  • Tidak ada keluhan atau gejala yang mencolok. Tandanya anak terlihat agak lesu, haus, dan agak rewel.

Dehidrasi Sedang .  jika ditemukan ≥2 gejala

  • Gelisah, cengeng
  • Kehausan
  • Mata cekung
  • Kulit keriput, misalnya kita cubit kulit dinding perut, kulit tidak segera kembali ke posisi semula.

Dehidrasi berat . jika ditemukan ≥2 gejala

  • Berak cair terus-menerus
  • Muntah terus-menerus
  • Kesadaran menurun, lemas luar biasa dan terus mengantuk
  • Tidak bisa minum, tidak mau makan
  • Mata cekung, bibir kering dan biru
  • Cubitan kulit baru kembali setelah lebih dari 2 detik
  • Tidak kencing 6 jam atau lebih/frekuensi buang air kecil berkurang/kurang dari 6 popok/hari.
  • Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi

Demam

Tujuan dari pengaturan suhu adalah mempertahankan suhu inti tubuh sebenarnya pada set level 37˚C. Demam (pireksia) merupakan keadaan suhu tubuh meningkat melebihi suhu tubuh normal. Apabila suhu tubuh mencapai ±40°C disebut hipertermi.

Etiologi

Gangguan otak atau akibat zat yang menimbulkan demam (pirogen) yang menyebabkan perubahan “set point”. Zat pirogen ini bisa berupa protein, pecahan protein, dan zat lain (terutama kompleks lipopolisakarida atau pirogen hasil dari degenerasi jaringan tubuh yang menyebabkan demam selama keadaan sakit). Pirogen eksogen merupakan bagian dari patogen, terutama kompleks lipopolisakarida (endotoksin) bakteri gram (-) yang dilepas bakteri toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu.

Patofisiologi

Ketika tubuh bereaksi adanya pirogen atau patogen. Pirogen akan diopsonisasi (harfiah=siap  dimakan) komplemen dan difagosit leukosit darah, limfosit, makrofag (sel kupffer di hati). Proses ini melepaskan sitokin, diantaranya pirogen endogen interleukin-1α (IL-1α), IL-1β, 6, 8, dan 11, interferon α2 dan γ, Tumor nekrosis factor TNFα (kahektin) dan TNFβ (limfotoksin), macrophage inflammatory protein MIP1. Sitokin ini diduga mencapai organ sirkumventrikular otak yang tidak memiliki sawar darah otak. Sehingga terjadi demam pada organ ini atau yang berdekatan dengan area preoptik dan organ vaskulosa lamina terminalis (OVLT) (daerah hipotalamus) melalui pembentukan prostaglandin PGE₂.

Ketika demam meningkat (karena nilai sebenarnya menyimpang dari set level yang tiba-tiba neningkat), pengeluaran panas akan dikurangi melalui kulit sehingga kulit menjadi dingin (perasaan dingin), produksi panas juga meningkat karena menggigil (termor). Keadaan ini berlangsung terus sampai nilai sebenarnya mendekati set level normal (suhu normal). Bila demam turun, aliran darah ke kulit meningkat sehingga orang tersebut akan merasa kepanasan dan mengeluarkan keringat yang banyak.

Pada mekanisme tubuh alamiah, demam bermanfaat sebagai proses imun. Pada proses ini, terjadi pelepasan IL-1 yang akan mengaktifkan sel T. Suhu tinggi (demam) juga berfungsi meningkatkan keaktifan sel T dan B terhadap organisme patogen. Konsentrasi logam dasar di plasma (seng, tembaga, besi) yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri dikurangi. Selanjutnya, sel yang rusak karena virus, juga dimusnahkan sehinga replikasi virus dihambat. Namun konsekuensi demam secara umum timbul segera setelah pembangkitan demam (peningkatan suhu). Perubahan anatomis kulit dan metabolisme menimbulkan konsekuensi berupa gangguan keseimbangan cairan tubuh, peningkatan metabolisme, juga peningkatan kadar sisa metabolism, peningkatan frekuensi denyut jantung (8-12 menit⁻¹/˚C) dan metabolisme energi. Hal ini menimbulkan rasa lemah, nyeri sendi dan sakit kepala, peningkatan gelombang tidur yang lambat (berperan dalam perbaikan fungsi otak), pada keadaan tertentu demam menimbulkan gangguan kesadaran dan persepsi (delirium karena demam) serta kejang.

Menentukan berat ringannya diare bisa dilihat dari pemeriksaan fisik. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, suhu tubuh dan tanda toksisitas, pemeriksaan abdomen mengenai ada-tidaknya distensi abdomen, kualitas bunyi usus, dan nyeri tekan.

Sehingga bisa kita lihat pada kasus diatas bahwa keadaan umum penderita tampak lemah, kelopak mata cekung, kulit lembab, turgor turun (menunjukkan cairan dalam sel menurun, pemeriksaan dengan mencubit punggung tangan, kulit harus kembali dalam 2 detik), isi dan tegangan kurang, akral dingin (menunjukkan perfusi ke daerah perifer( misal ujung jari) berkurang), menunjukkan dehidrasi. Menurut Mathers et al. (2004), pada umur 1-3 tahun ukuran nadi normal 70-110 x/mnt, frekuensi napas 20-30 x/mnt. Jadi terdapat kenaikan jumlah nadi ( 120 x/mnt), suhu tubuhmengalami demam (39˚ C, normal 37˚ C). Anak harus kencing dalam waktu 6-8 jam, jika >8 jam tidak kencing maka dehidrasi ringan. Untuk anak yang lebih besar batas kencingnya 12 jam.

Pemeriksaan Penunjang pada Kasus

Pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan darah tepi lengkap (Hb, Ht, jumlah dan hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan ELISA mendeteksi giardiasis dan tes serologic amebiasis, foto X-ray abdomen. Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan untuk pasien toksik. Kolonoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien AIDS dengan diare, kemungkinan adanya infeksi/ limfoma daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat.

Diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Diare karena infeksi bakteri (terutama invasi ke daerah mukosa) memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis.

Ureum dan kreatinin diperiksa untuk diketahui adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja untuk diketahui adanya leukosit yang menunjukkan infeksi bakteri, telur cacing dan parasit dewasa

Jika mendapat antibiotik 3 bulan sebelumnya atau mengalami diare dirumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin clostridium difficile.

Penatalaksanaan Kasus

Pemilihan obat anti diare tergantung pemeriksaan yang teliti. Pengobatan spesifik harus diberikan untuk disentri, amuba atau basiler. Dehidrasi harus dicegah dengan pemberian larutan elektrolit. Antibiotik tidak diperlukan dalam pengobatan diare kecuali infeksi V. cholerae, S. thypi, Shigella flexneri atau tanda penyebaran sistemik (misal demam). Pengobatan simptomatik juga perlu (misal loperamid), tapi perlu diperhatikan pula efek sampingnya.

Rehidrasi. Jika pasien keadaan umum baik bisa melalui minuman ringan, sari buah, sup, dan keripik asin. Bila buruk, diberi redidrasi agresif berupa cairan IV atau oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit, gula dan starch harus diberikan. Cairan oral a.l. pedialit, oralit. Cairan infus a.l. ringer laktat, diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam sesuai kebutuhan.

Diet. Dianjurkan tidak berpuasa, kecuali bila muntah, makan pisang, nasi, keripik, dan sup. Dianjurkan minum teh, sari buah, minuman tidak bergas. Susu sapi harus dihindari karena adanya defisiensi laktase transien akibat virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alkohol dapat menyebabkan peningkatan motilitas dan sekresi usus.

Obat anti diare. (1) Anti motilitas. Simptomatis pada diare akut ringan-sedang. Opioid (morfin, difenoksilat, kodein) menstimulasi  menstimulasi aktivasi reseptor µ pada neuron mienterikus dan menyebabkan hiperpolarisasi dengan meningkatkan konduktansi kalium sehingga menghambat asetilkolin dari pleksus mienterikus dan menurunkan motilitas usus. Loperamid merupakan opioid untuk efek lokal pada usus karena tidak menembus otak (sedikit ke efek sentral dan tidak adiktif). Bismuth subsalisilat jenis obat lain tapi kontraindikais pada pasien HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth. Obat antimotilitas harus digunakan hati-hati pada pasien disentri panas (termasuk infeksi shigella) bila tanpa disertai antimikroba (karena dapat memperlambat penyembuhan penyakit); (2) (absorben) Mengeraskan tinja. Attapulgite 2tab/hari, smectite 3×1 saset tiap diare sampai berhenti; (3) obat anti sekretorik (anti enkhepalinase). Hidrasec 3×1 tab/hari.

Obat antimikroba.

Sehingga pada pasien diatas kita harus hati-hati dalam memberikan obat anti diare dengan jenis anti motilitas, karena ketika ada infeksi pada diare diatas, sehingga ketika antimotilitas bekerja, gerak pasase berhenti, diare mungkin berhenti tapi infeksi bakteri diare dan toksiknya tidak bisa keluar. Menurut penulis, selain diberi infus ringer laktat dan cairan rehidrasi oralit secara oral ditambah preparat Zn peroral, diberi obat anti diare jenis absorben, selain membentuk dan mengeluarkan tinja, juga akan menyerap kuman infeksi dan zat toksiknya.

Sumber

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. 2007. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Guyton A. C, Hall J. E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC.

http://nursingbegin.com/tag/demam/

http://www.medicastore.com/diare/

Informatorium Obat Generik

Neal M. J. 2005. At a Glance Farmakologi Medis Edisi 5. Jakarta : Erlangga.

About these ads
One Comment leave one →
  1. boussalimbos permalink
    Maret 24, 2010 9:51 am

    aku sering beraknya cair tidak menggeras,dan klau makan pedas,atau asem terasa di perut…tol apa obatnya apa……?

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d blogger menyukai ini: