Lanjut ke konten

Nyeri dan Sebah di Perut

Januari 14, 2010

Kita dihadapkan lagi sebuah kasus seorang laki-laki 20 tahun nyeri ulu hati seperti terbakar, keluar keringat dingin, kepala terasa pusing. Keluhan seperti ini sering terjadi apabila penderita terlambat makan atau sedang menghadapi ujian. Gejala biasanya mereda setelah diberi obat maag. Sejak 1 hari gejala tidak mereda walaupun sudah minum obat maag seperti biasanya tetapi malah disertai dengan nyeri perut hebat dengan kram, mual, dan muntah. Nyeri perut juga tidak berkurang sesaat atau beberapa saat sesudah makan. Dari anamnesis diketahui penderita meminum obat sakit gigi sejak 1 minggu yang dibeli di warung. Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum lemah, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 100 x/mnt, isi dan tegangan cukup, RR: 24 x/mnt, pada palpasi adanya nyeri tekan pada epigastrium, perkusi didapatkan hipertimpani pada seluruh region abdomen, pada auskultasi terdapat hiperperistaltik.

Fisiologi gaster

Lambung berfungsi sebagai (1) pencernaan dan sekresi; dan (2) motorik.(Wilson L. M. dan Lester L. B., 1995)

Pencernaan dan sekresi.

  1. Pencernaan protein oleh pepsin dan HCl, (sedikit)  pencernaan karbohidrat dan lemak oleh amylase dan lipase
  2. Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi protein makanan, peregangan antrum, dan rangsangan vagus
  3. Sekresi factor intrinsic memungkinkan absorpsi vitamin B₁₂ dari usus halus bagian distal
  4. Sekresi mucus sebagai pelindung dinding dan pelumas makanan (lebih mudah diangkut)

Fungsi Motorik

  1. Fungsi reservoir. Menyimpan makanan sampai makanan sedikit demi sedikit tercerna dan bergerak ke saluran cerna. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dengan relaksasi reseptif otot polos; dipersarafi n. vagus dan dirangsang gastrin
  2. Fungsi pencampuran. Memecah makanan menjadi partikel kecil dan mencampur dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. Kontraksi peristaltic diatur oleh irama listrik intrinsic dasar
  3. Fungsi pengosongan lambung. Diatur oleh sphincter pylorus yang dipengaruhi viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotic,keadaan fisik dan emosi, obat. Pengosongan diatur saraf dan hormonal

Sekresi asam

Pengaturan sekresi lambung diatur melalui mekanisme persarafan, endokrin, parakrin dan autokrin. Sel parietal mensekresi asam ke dalam lumen lambung yang dihasilkan dari pompa proton (H⁺/K⁺-ATPase yang unik yang mengkatalisis pertukaran H⁺ intrasel dengan K⁺ ekstrasel. Sekresi asetilkolin (Ach) dilepaskan dari serabut pascaganglion vagus  lalu diterima reseptor muskarinik (M₁), dan oleh gastrin yang dilepaskan ke dalam aliran darah dari sel G di mukosa antrum ketika sel tersebut mendeteksi adanya asam amino dan peptide (dari makanan) dalam lambung, dan oleh distensi gaster melalui reflex local dan panjang.

Keduanya mensekresi asam secara tidak langsung melalui pelepasan histamin dari sel parakrin (dekat dengan sel parietal).  Lalu histamin bekerja secara local pada sel parietal, dimana aktivasi reseptor H₂ histamin meningkatkan cAMP intrasel dan sekresi asam. Sedangkan sel chief menghasilkan pepsinogen yang akan diubah HCl menjadi pepsin yang berperan dalam pemecahan peptide pada protein makanan. (S. Silbernagle, 2007; M. J. Neal, 2005)

Factor proteksi mukosa lambung-duodenum

Lapisan mucus mirip gel. Dengan tebal 0.1-o.5 mm, disekresi sel epitel mengandung 95% air dan campuran lipid dengan glikoprotein. Mucin (unsur utama glikoprotein dalam ikatan fosfolipid) membentuk lapisan hidrofobik dengan asam lemak, danjuga merintangi difusi ion dan molekul seperti pepsin.

Epitel menyekresi ion HCO³⁻. Terletak diatas epitel, tapi juge berdifusi ke mucus untuk menyangga  H⁺ yang telah masuk ke lumen lambung. Memiliki kemampuan mempertahankan perbedaan pH 1-2 dalam lumen dengan pH 6-7 dalam sel epitel.  Prostaglandin merupakan rangsangan penting untuk sekresi HCO³⁻. Selain itu dirangsang oleh Ca²⁺, cholinergic dan keasaman lumen

Sel epitel. Mencegah ion H⁺masuk ke epitel atau dapat memindahkan H⁺ yang telah masuk yang diatur oleh Epidermal Growth Factor (EGF) yang terdapat di saliva dan berikatan pada reseptor epitel

Aliran darah mukosa. Bekerja secara cepat memindahkan H⁺ dan menyediakan suplai HCO³⁻ dan substrat untuk metabolism energy (S. Silbernagle, 2007; P. Tarigan, 2007)

Gastritis

Gastritis merupakan proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung, diagnosis sering berdasar gejala klinis bukan pemeriksaan histopatologi. Tapi inflamasi mukosa gaster tidak berkolerasi dengan keluhan dan gejala kllnis pasien. Sebaliknya keluhan dan gejala kllnis pasien berkolerasi positif dengan komplikasi gaster. Etiologi oleh infeksi Helicobacter pylori (kebanyakan kasus), virus (enteric rotavirus dan calicivirus), jamur (candida sp, Histoplasma capsulatum, Mukonaceae; hanya pada pasien immunocompromise), OAINS (bisa menyebabkan nyeri ulu hati sampai tukak peptik dengan komplikasi perdarahan saluran cerna atas). (Hirlan, 2007)

Diagnosa gastritis. Kebanyakan gastritis tanpa gejala dan keluhan yang tidak khas. Keluhan yang sering dihubungkan gastritis berupa nyeri panas dan pedih di ulu hati disertai mual kadang muntah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan histopatologi. Gambaran endoskopi yang dijumpai eritema, eksudatif, flat-erosion, raised erosion, perdarahan, edematous rugae. (Hirlan, 2007)

Tukak Gaster

Meupakan luka terbuka dengan pinggir edema disertai indurasi dengan dasar tukak ditutupi debris. Tukak gaster jinak adalah gambaran bulat/semibulat/oval, ukuran >5 mm dengan kedalaman submukosa pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas/integritas mukosa lambung. (P. Tarigan, 2007)

Karena nyeri pasien pada kasus di atas, bisa juga terdapat tukak gaster, sehingga sangat dianjurkan untuk pemeriksaan melalui endoskopi untuk mengetahui apakah hanya gastritis atau sudah menjadi tukak gaster/duodenum

Manifestasi Klinis

Gejala ulkus dapat selama beberapa hari, minggu, atau bulan, dan bahkan hilang sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala ulkus dan 20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya manifestasi yang mendahului. Pada pasien kita diatas mengalami nyeri ulu hati seperti terbakar disertai kram, mual, dan muntah. Nyeri perut juga tidak berkurang sesaat atau beberapa saat sesudah makan, pada palpasi juga adanya nyeri tekan pada epigastrium

Nyeri dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Nyeri terjadi karena kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan adanya kontak antara lesi (ulkus) dan asam merangsang mekanisme lokal yang memulai kontraksi otot halus disekitarnya. Nyeri bisa hilang setelah makan, karena makanan menetralisir asam atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung kosong, nyeri kembali timbul. Aktivitas makan merupakan salah satu cara menentukan letak ulkus (di lambung atau di duodenum). Apabila setelah makan, nyeri menghilang mungkin letak ulkus di lambung, jika tidak hilang, dimungkinkan letaknya di duodenum (tapi cara ini tidak bisa digunakan sebagai patokan).

Pirosis (nyeri ulu hati), merupakan sensasi luka bakar pada oesophagus dan lambung yang naik ke mulut, kadang disertai eruksitasi (sendawa) asam. Eruksitasi bisa terjadi saat lambung kosong.

Muntah, meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat/tanpa didahului mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung.

Dari anamnesis diketahui penderita meminum obat sakit gigi sejak 1 minggu yang dibeli di warung.

OAINS

Obat ini mempunyai efek analgesik, antipiretik, antiinflamasi (dosis tinggi). Pasien banyak diberi resep OAINS dan sangat banyak tablet aspirin, parasetamol, dan ibuprofen tambahan yang dibeli bebas untuk terapi sendiri pada sakit kepala, nyeri gigi, gangguan musculoskeletal, dll. OAINS tidak efektif pada terapi nyeri visceral (mis: IM, kolik renal, dan abdomen akut) yang membutuhkan analgesik opioid akan tetapi OAINS sangat efektif pada nyeri hebat tertentu, misal kanker tulang.

OAINS mempunyai kemampuan untuk menghambat siklooksigenase (COX) dan inhibisi sintesis prostaglandin. Dan inhibisi sintesis prostaglandin  dalam mukosa gaster sering menyebabkan kerusakan GIT (dyspepsia, mual, gastritis). Efek samping yang paling serius adalah perdarahan GIT dan perforasi. COX terdapat pada jaringan sebagai suatu isoform konstitusif (COX-1), tetapi sitokin pada lokasi inflamasi menstimulasi induksi isoform kedua (COX-2). Inhibisi COX-2 diduga bertanggung jawab untuk efek antiinflamasi OAINS, sementara inhibisi COX-1 bertanggung jawab untuk toksisistas gastrointestinal

Efek samping OAINS pada GIT. Dalam lambung, COX-1 menghasilkan prostaglandin (PGE₂ dan PGI₂) yang menstimulasi mucus, sekresi bikarbonat, dan menyebabkan vasodilatasi (kesemuanya menjaga mukosa lambung, lihat atas). OAINS nonselektif menghambat COX-1 sehingga mengurangi efek sitoprotektif prostaglandin (menyebabkan efek serius pada GIT bagian atas, termasuk perdarahan dan ulserasi). OAINS COX -2 selektif yang baru (colecoxib) mempunyai efek toksisitas GIT yang jauh lebih sedikit. Selain itu OAINS merusak mukosa secara local melalui difusi non-ionik ke dalam sel mukosa. Efek obat ini juga terhadap agregasi trombosit akan meningkatkan bahaya perdarahan ulkus. (M. J. Neal, 2005)

Stress

Reaksi stress diatur oleh HPA axis (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis), bagian terbesar dari system neuroendokrin. Selain itu HPA axis juga mengatur banyak proses tubuh, seperti pencernaaan, sistem imun, perasaan dan emosi, seks, dan energy penyimpanan.

Elemen-elemen HPA axis adalah PVN (paraventrikular nucleus) dari hipotalamus, yang mengandung neuroendokrin yang mensistesis dan mensekresi vasopressin dan CRH (corticotrophin Releasing Hormone). Kedua hormon ini mengatur:

  • lobus anterior kelenjar hipofisis. Secara khusus, CRH dan vasopressin merangsang ACTH (adrenocorticotropic hormon). ACTH pada gilirannya bekerja pada:
  • korteks adrenal yang menghasilkan hormon glukokortikoid (terutama kortisol pada manusia) sebagai tanggapan terhadap rangsangan oleh ACTH. Glukokortikoid pada gilirannya kembali bertindak hipotalamus dan hipofisis (untuk menekan produksi CRH dan ACTH) dalam siklus umpan balik negatif.

Stres (pada kasus diatas stress psikogenik) inilah yang kemudian mengakibatkan ulkus akut. Hal ini mungkin karena gangguan aliran darah yang melewati mukosa, yang berkaitan dengan tingginya kortisol dalam plasma. (Silbernagle, 2007)

Sehingga pada kasus diatas penggunaan OAINS sifatnya mencegah sistem pertahanan terutama prostaglandin dan itu juga kortisol yang bersifat steroid meningkatkan sekresi asam lambung.

Pemeriksaan Penunjang (Radiologi dan Endoskopi)

Untuk mengetaui diagnosa pada kaasus diatas, perlu pemeriksaan radiologi barium meal kontras ganda (menegakkan diagnosa tukak peptic), sekarang ahli gastroenterologi lebih menganjurkan pemeriksaan endoskopi. Di samping itu bisa dilakukan pemeriksaan histopatologi, sitologi brushing dengan biopsi melalui endoskopi. Biopsy diambil dari pinggiran dan dasar tukak minimal 4 sampel untuk 2 kuadran, bila tukak besar diambil sampel 3 kuadran (dasar, pinggir, sekitar tukak) minimal 6 sampel. Jika ditemukan H. pylori sebagai etiologi tukak peptic dianjurkan pemeriksaan tes CLO, serologi, dan UBT dengan biopsy melalui endoskopi

Sugesti pasien menderita tukak apabila ditemukan: (1) riwayat tukak pada keluarga, (2) rasa sakit klasik dengan keluhan spesifik, (3) factor predisposisis (OAINS, perokok berat, alkohol), (4) penyakit kronik (PPOK, sirosis hati), (5) ditemukan H. pylori dari serologi/IgG anti HP atau UBT. (P. Tarigan, 2007)

Diagnosis

Berdasar pada (1) pengamatan klinis, dyspepsia (sakit dan discomfort), kelainan fisik yang dijumpai, sugesti pasien tukak, (2) hasil pemeriksaan penunjang (radiologi dan endoskopi) (3) hasil biosi untuk pemeriksaan tes CLO, histopatologi kuman HP. (P. Tarigan, 2007)

Penatalaksanaan pada Gastritis

Obat yang menyembuhkan ulkus ( penurun sekresi asam dan penguat mukosa) dan Antasida

Obat yang menyembuhkan ulkus

  • Penurun sekresi asam

Inhibitor pompa proton (Omeprazol dan Lansoprazol)

Tidak aktif pada pH netral, tetapi sangat berguna pada keadaan hipersekresi asam lambung yang disebabkan oleh sindrom Zollinger-Ellison dan pada pasien dengan esofagitis refluks dimana ulkus yang berat biasanya resisten terhadap obat lain. Dalam keadaan asam obat tersebut disusun kembali menjadi dua macam molekul reaktif, yang bereaksi debgan gugus sulfhidril pada H⁺/K⁺-ATPase yang berperan untuk mentranspor H⁺ keluar dari sel parietal. Oleh karena enzim dihambat secara irreversible, maka sekresi asam hanya terjadi setelah sintesis enzim baru.

Antagonis reseptor H₂ histamine (Cimetidin dan Ranitidin)

Bekerja dengan memblok kerja histamin pada sel parietal dan mengurangi sekresi asam. Obat tersebut mengurangi nyeri akibat ulkus peptikum dan meningkatkan penyembuhan ulkus. Cepat diabsorbsi secara oral dan efek samping rendah. Simetidin mempunyai efek antiandrogen, menurunkan metabolisme obat di hati, namun jarang menyebabkan ginekomastia.

Antibiotik, Eradikasi H. Pylori (Antibiotik)

H. pylori adalah batang gram negatif berbentuk spiral dan dapat bergerak. Terletak bagian dalam lapisan mucus dan tumbuh optimal pada pH 7. H. pylori menginvasi permukaan sel epitel sampai kedalaman tertentu lalu toksin dan ammonia yang dihasilkan oleh aktivitas ureasenya yang kuat bisa merusak sel. Proses inflamasi tersebut mengaktifkan sitokin yang menyebabkan pelepasan gastrin meningkat. Efek trofik  hipergastrinemia meningkatkan massa sel parietal yang meningkatkan sekresi asam berlebih. Dalam duodenum, asam menginduksi jejas mukosa dan sel-sel metaplasia dari fenotip lambung. Inflamasi kronis ini menyebabkan ulserasi. Eradikasi H. pylori menurunkan sekresi HCl secara signifikan dan penyembuhan ulkus lambung-duodenum jangka panjang. Penelitian menunjukkan, kombinasi inhibisi asam dan antibiotic dapat mengeradikasi H.pylori pada >90% pasien dalam 1 minggu. Kombinasi obat yang direkomendasikan: klaritromisin, omeprazol, dan metronidazol (atau amoksisilin). Jika klaritromisin tidak dapat digunakan, dapat dipakai amoksisilin, metronidazol, dan omeprazol. Resistensi terhadap metronidazol sering terjadi.

  • Penguat Mukosa (Sukralfat, Kelasi Bismut, Misoprostol)

Sukralfat mengalami polomerisasi pada pH <4 untuk menghasilkan gel yang sangat lengkat dan melekat kuat pada dasar ulkus. Kelasi bismuth bisa bekerja dengan  cara yang sama seperti sukralfat. Kelasi bismuth mempunyai afinitas kuat terhadap glikoprotein mukosa (terutama pada jaringan nekrotik dasar ulkus) yang kemudian dilapisi oleh lapisan pelindung kompleks polimer-glikoprotein. Bismuth dapat menghitamkan gigi dan tinja. Bismuth dan sukralfat harus diberikan dalam keadaan lambung kosong atau obat tersebut  akan memnbentuk kompleks dengan protein makanan. Misoprostol adalah analog prostaglandin (derivate PGE₁) yang mendukung penyembuhan ulkus dangan menstimulasi mekanisme proteksi pada mukosa lambung dan menurunkan sekresi asam, indikasi utama pada pasien dengan riwayat ulkus peptikum yang kebutuhan akan OAINS begitu besar sehingga analgesic tersebut tidak dapat dihentikan.

Antasida

Antasida meningkatkan pH lumen lambung sehingga mempercepat pengosongan lambung. Pelepasan gastrin meningkat menstimulasi pelapaan asam, sehingga dibutuhkan antasida yang lebih banyak (acid rebound). Antasida dosis tinggi sering diberikan mendukung penyembuhan ulkus, tapi terapi seperti itu jarang dilakukan.

Natrium bikarbonat, antasida larut air yang bekerja cepat tapi mempunyai efek sementara dan bikarbonat yang diabsorbsi dalam dosis tinggi bisa menyebabkan alkalosis sistemik.

Magnesium hidroksida dan magnesium trisilikat tidak larut air yang bekerja cukup cepat, mempunyai efek laksatif dan menyebabkan diare.

Aluminium hidroksida, bekerja relatif lambat. Ion Al³⁺ membentuk kompleks dengan obat2 tertentu (mis: tetrasiklin) dan cenderung menyebabkan konstipasi. Campuran senyawa magnesium dan aluminium bisa digunakan untuk meminimalkan efek pada motilitas. (M.J. Neal, 2005)

Pada pengobatan H. pylori terdapat regimen obat sehingga dengan regimen ini mampu mengeradikasi H. pylori

Terapi tripel

PPI + Amoksisilin + Klaritromisin (rejimen terbaik)

PPI + Metronidazol + Klaritromisin (bila alergi penisilin)

PPI + Metronidazol + Amoksisilin (kombinasi termurah)

PPI + Metronidazol + Tetrasiklin (bila alergi penisilin dan klaritromisin)

Terapi kuadripel (jika gagal terapi tripel)

PPI + Bismut Subsalisilat + MNZ + Tetrasiklin

Sehingga pada kasus diatas, kita sebaiknya meresepkan obat gigi yang efek farmakokinetiknya tidak mengenai fungsi lambung, tapi penulis masih kekurangan data mengenai jenis obat yang dimaksud.

Istilah

Analgesik: menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran; opioid a., salah satu dari kelompok senyawa yang terikat dengan sejumlah reseptor spesifik (reseptor opioid) yang berkaitan erat pada SSP untuk memblok persepsi nyeri, digunakan pada nyeri sedang sampai nyeri hebat, menyebabkan ketergantungan dalam jangka panjang

Aspirin: acetylsalicylic acid, suatu obat yang memiliki efek antiinflamasi, analgesic, dan antipiretik; termasuk NSAID dengan mekanisme kerjanya menghambat sintesis prostaglandin, menghilangkan nyeri dan demam serta penanganan rheumatoid arthritis dan osteoarthritis. Karena penghambat trombosit, juga digunakan untuk mengurangi resiko berulang serangan iskemik sesaat atau cedera cerebrovaskular.

Paracetamol: acetaminophen, bentuk amina asam asetat dan p-aminophenol; mempunyai efek analgesic dan antipiretik mirip aspirin tapi mempunyai efek antiinflamasi yang lemah, diberikan per oral dan rectal

Ibuprofen: suatu analgesic nonsteroid, antipiretik, dan antiinflamasi turunan asam propionate; digunakan dalam pengobatan reumatoid arthritis dan osteoarthritis.

Dyspepsia: terganggunya pencernaan, biasanya dipakai untuk rasa tak nyaman pada epigastrium setelah makan.

Daftar Pustaka

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. 2007. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Dorland W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : EGC.

Neal M. J. 2005. At a Glance Farmakologi Medis Edisi 5. Jakarta : Erlangga.

Price S. A, Wilson L. M. 1995. Patofisiologi Konsep klinis Proses-Proses penyakit Edisi 4. Jakarta : EGC.

Silbernagl S, Lang F. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC.

About these ads
4 Komentar leave one →
  1. fanny permalink
    April 3, 2010 9:50 am

    wah, terima kasih sekali artikelnya

    • panmedical permalink*
      April 3, 2010 1:53 pm

      ya sama2… semoga terus bermanfaat

  2. pradhina permalink
    April 15, 2010 4:07 am

    wah..blognya bgus jg…
    kpn2 klo q dpt kasus q tny qm j y…
    hehe…
    thanks infonya…
    sgt membantu…^_^

    • panmedical permalink*
      April 19, 2010 2:08 pm

      iya… makasih y… moga selalu bermanfaat… makasih kunjungannya juga yaa….

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: